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GUIA DE LEITURA CONTRATUAL
   
CONTRATAÇÃO
Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser individual ou familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial.
página 05
SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL
Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológico e suas combinações.
página 05
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO
Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual.
página 05
ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO
Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção do nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou municípios(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
página 05
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória e, no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito.
página 07
EXCLUSÕES DE COBERTURAS
É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado.
página 10
DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (DLP)
Doenças e lesões preexistentes – DLP – são aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador.
página 13
CARÊNCIA
Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto, eventual cobertura parcial temporária por DLP.
página 12
MECANISMOS DE
REGULAÇÃO
São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia
profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.
página 17
VIGÊNCIA
Define o período em que vigorará o contrato.
página 11
RESCISÃO /
SUSPENSÃO
A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato.
página 23
REAJUSTE
O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente de alteração de idade do beneficiário.
página 19
CONTINUIDADE NO
PLANO COLETIVO
EMPRESARIAL
(ARTIGOS 30 E 31 DA
LEI Nº 9.656/1998)
A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, habilita ao beneficiário titular o direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação.
página 22

Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o beneficiário deve contatar sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site: www.ans.gov.br ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).

 

Nº de Registro do Produto

Este Guia de Leitura Contratual refere-se aos planos da Caberj Integral Saúde: Empresarial e Coletivos por Adesão – na segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, conforme tabela a seguir:

NOME COMERCIAL DO PLANO
ACOMODAÇÃO HOSPITALAR
Nº DE REGISTRO DO PRODUTO NA ANS
Essencial
Quarto Coletivo (enfermaria)
455.848/07-1
Mais
Quarto Privativo
455.854/07-5
Multi
Quarto Privativo
455.855/07-3
Total
Quarto Privativo
458.005/08-2
Empresarial Essencial 20 E
Quarto Coletivo (enfermaria)
460.940/09-9
Empresarial Mais 20 E
Quarto Privativo
460.962/09-0
Empresarial Multi 20 E
Quarto Privativo
460.941/09-7
Empresarial Total 20 E
Quarto Privativo
460.961/09-1
Essencial - A
Quarto Coletivo (enfermaria)
460.922/09-1
Mais - A
Quarto Privativo
460.960/09-3
Multi - A
Quarto Privativo
460.973/09-5
Total - A
Quarto Privativo
473.250/15-2
Essencial - 20
Quarto Coletivo (enfermaria)
459.405/09-3
Mais - 20
Quarto Privativo
459.404/09-5
Multi - 20
Quarto Privativo
459.403/09-7
Total - 20
Quarto Privativo
459.402/09-9

 

     
 
   
 
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